　　　　　　　　　　　　　　　コース　　申し込み用紙

　　申し込み年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　　日　Ｆａｘ　メール　郵送

コース名	ﾚﾍﾞﾙ１　２　３　　PPS　　　再受講（レベル　１　２　３　PPS）その他のコース　（　　　　　　　　　　　　　　　コース　）
御名前		修了生番号　ＩＤＮｏ
御住所	〒		性別
開業証明書の有効期限ＩＤｶｰﾄﾞの有効期限
最終修了レベル	レベル1　　2　　ｐｐｓ　　３　　4　ブリッジ　Ｔ！　Ｔ2　　Ｔ３　　　　　　　　　コース修了年月日　　　　ﾃｨﾁｬｰ名（　　　　　　　　　　　　　　　　）
お電話番号			御連絡　可　　　　不可
携帯番号			御連絡　可　　　　不可
メールアドレス携帯メールアドレス			御連絡　可　　　　不可御連絡　可　　　　不可
その他、ご質問			ご紹介者名

　＊　　お申し込みご入金後、コース開催2週間前までにコース詳細が届かない場合はお手数ですが、
　　　　　下記にご連絡をいただけますと助かります。　こちらから、すぐにかけなおさせていただきます。（担当中村）　
　　＊＊＊＊＊ＷＩＮＤ　ＲＯＳＥ＊＊＊＊＊
　　　　島根県益田市あけぼの本町５－１５　（支店）
　　　　〒698-0026　あけぼの本町１１－１　（本店）
　　　　ＴＥＬ＆ＦＡＸ　０８５６－２４－２６４６
　　　　お振込み口座　　日本海信用金庫　益田支店　0110223
　　　　　　　　　　　　Healing Shop Rapiss 中村千波
　　　　各コースとも1ヶ月前までに上記口座へお振込み下さい。
　　　　　ご入金確認後、詳細をお送りいたします。
　　　　また、2ヶ月前までにお申込み、全額ご入金の方はささやかなプレゼントをご用意いたしてます。

　　　　　windrose@rondo.ocn.ne.jp
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